Faturamento TISS: o guia completo para faturar convênios

Entenda o faturamento TISS: guia, lote, glosa e o padrão da ANS. Veja como faturar planos de saúde de ponta a ponta, da consulta ao pagamento, sem redigitar guia.

O que é faturamento TISS (e por que ele existe)

Se a sua clínica atende convênio, você já esbarrou na sigla. TISS significa Troca de Informação em Saúde Suplementar e é o padrão obrigatório definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para a comunicação entre prestadores — clínicas, consultórios, laboratórios — e as operadoras de planos de saúde.

Na prática, é o formato em que a clínica "manda a conta" para o plano. Toda cobrança de convênio precisa sair nesse padrão: com os campos certos, os códigos certos e um arquivo eletrônico no layout que a operadora aceita. Fora do padrão, o lote volta rejeitado e o pagamento atrasa.

O padrão vigente é a versão 04.03.00 do Componente de Comunicação. É ele que define, campo a campo, o que vai numa guia e como o arquivo XML deve ser montado.

Guia, lote e glosa: o vocabulário que você precisa

Três palavras aparecem o tempo todo no faturamento de convênio. Vale fixá-las:

• Guia — é a conta de um atendimento. Cada consulta ou procedimento vira uma guia, com os dados do paciente, do profissional, da operadora e dos valores. Há dois tipos principais no dia a dia de um consultório: a Guia de Consulta (uma consulta simples) e a Guia SP/SADT (quando há procedimentos ou exames executados).
• Lote — é um pacote de guias enviado de uma vez para a mesma operadora. Em vez de mandar guia por guia, a clínica agrupa várias num lote e envia o arquivo único. Uma regra importante da ANS: um lote é sempre de um convênio e de um tipo só — ou só Consulta, ou só SP/SADT, nunca misturado.
• Glosa — é quando a operadora recusa, total ou parcialmente, o pagamento de uma guia. Pode ser por erro de preenchimento, procedimento não coberto, divergência de valor. Toda glosa vem com um motivo, e controlar esses motivos é o que separa uma clínica que recebe do que fatura.

Por que faturar convênio "no braço" custa caro

A forma tradicional é digitar cada guia no portal de cada operadora. Isso tem três problemas que corroem o caixa:

1. Tempo. Redigitar nome, carteirinha, procedimento e valor de dezenas de atendimentos, um a um, em portais diferentes, consome horas todo mês — normalmente da secretária, que poderia estar cuidando do paciente.

2. Erro que vira glosa. Digitação manual erra. Um número de carteira trocado, um código TUSS ausente, um CNES em branco — e a guia volta glosada. Aí é retrabalho: descobrir o motivo, corrigir, reenviar, esperar de novo.

3. Falta de visão. Quando o pagamento chega, poucas clínicas conferem guia a guia o que foi pago e o que foi glosado. Dinheiro glosado que ninguém recorre é dinheiro perdido em silêncio.

Como o ZenClinic resolve isso de ponta a ponta

A lógica é simples: a informação do atendimento já está no sistema. O paciente, o convênio, o procedimento e o valor foram registrados quando a consulta aconteceu. Então não faz sentido digitar tudo de novo — o sistema monta a guia a partir do que já existe.

O ciclo completo da cobrança fica assim:

Consulta → Guia → Lote (XML) → Envio à operadora → Retorno (Paga ou Glosada).

1. Cadastro dos convênios (uma vez só)

Antes de faturar, a clínica cadastra as operadoras com que trabalha: o Registro ANS de cada uma, o código de prestador (aquele que a operadora deu à clínica) e o CNES do estabelecimento. Esse é o dado que vai no cabeçalho de toda guia — sem ele, a operadora rejeita o lote.

Um detalhe que costuma travar a migração: a clínica sempre digitou o convênio como texto livre no cadastro do paciente ("SMART 200 UP", "Unimed Nacional"). O ZenClinic tem uma tela de vínculo que liga cada texto ao convênio certo e migra os pacientes na hora, sem perder histórico.

2. Gerar as guias

Na aba de faturamento, o sistema lista as consultas de convênio do período que ainda não viraram guia. Você seleciona e a guia é montada automaticamente. O tipo é decidido sozinho: consulta simples vira Guia de Consulta; consulta com procedimentos executados vira SP/SADT.

O ponto mais importante: a guia nunca inventa dado. Se faltar CNES, CBO do médico, número da carteira ou código TUSS de um procedimento, ela aponta a pendência dizendo exatamente onde resolver. A guia só fica "Pronta" quando está completa — é isso que evita o lote rejeitado antes mesmo de sair da clínica.

3. Montar o lote e gerar o XML

Com as guias prontas, um clique agrupa as de um mesmo convênio e gera o arquivo XML. Esse arquivo é validado contra o schema oficial da ANS antes de ser baixado — ou seja, ele já sai no formato que a operadora aceita. As guias do lote passam para "Em lote", garantindo que a mesma consulta nunca seja faturada duas vezes.

4. Enviar à operadora

A clínica faz o upload desse único arquivo no portal da operadora e marca o lote como "Enviado" no ZenClinic. As guias passam para "Enviada", com a data registrada. Acabou a digitação guia por guia.

5. Registrar o retorno e controlar a glosa

Quando o demonstrativo de pagamento chega, você registra quanto foi pago em cada guia. Pagou o valor cheio, a guia fica "Paga". Pagou menos, fica "Glosada" — e o motivo passa a ser obrigatório. No fim, o resumo mostra quantas guias foram pagas, quantas glosadas e o valor total glosado. É o retrato de quanto o plano realmente pagou, e a base para recorrer do que foi recusado.

Um detalhe que protege a clínica: o retrato congelado

No momento em que a guia é emitida, o sistema congela um retrato de todos os dados — paciente, médico, procedimentos e valores. Se o paciente trocar de nome, o médico mudar de registro ou o valor for reajustado amanhã, a guia de ontem não muda. Ela é exatamente o que a operadora recebeu. Isso importa muito quando, meses depois, você precisa conferir uma glosa: o que você faturou e o que a operadora processou são a mesma coisa.

Quem pode faturar

O faturamento fica com quem administra o financeiro da clínica: administrador, secretária master ou médico com função de secretária. Ativa-se em Configurações, na área de Convênios (TISS), e a partir daí a aba de faturamento aparece no Financeiro.

O resultado prático

Faturar convênio deixa de ser um dia inteiro perdido por mês. A guia nasce do atendimento que já existe, o erro que viraria glosa é barrado antes do envio, e você passa a enxergar exatamente o que cada plano pagou. Menos retrabalho, menos glosa por descuido e dinheiro que antes se perdia no silêncio agora aparece — e pode ser recuperado.

Se a sua clínica atende convênio e ainda digita guia em portal, essa é uma das trocas de maior retorno que você pode fazer na operação.